Articolo scritto dalla Dr.ssa Monica Iuliano
Introduzione
Il termine “Dissociazione”, utilizzato molto spesso oggi, sia in ambito clinico che nella cultura popolare, ha origine dai primi studi di Pier Janet del 1889, riconducibili più che altro all’isteria, e venne definito come “un processo psicologico fondamentale tramite il quale l’organismo reagisce a un trauma e che si manifesta con una varietà di sintomi”. È pertanto un meccanismo di difesa che permette all’individuo di mantenere l’illusione di avere un controllo psicologico, di fronte a eventi che invece lo rendono impotente e privo di controllo rispetto al proprio corpo.
1. Che cosa sono i disturbi dissociativi (DD)?
La dissociazione è dunque un meccanismo di difesa adattivo che ci permette di far fronte a situazioni traumatiche e/o fortemente stressanti, evitando di farci provare dolore associato all’evento. Seguendo un continuum che va dal normale al patologico, i disturbi dissociativi DD, sono una tipologia di disturbo “caratterizzato dalla sconnessione e/o discontinuità della normale integrazione di coscienza, memoria, emotività, percezione, rappresentazione corporea, controllo motorio e comportamento”. Vengono vissuti spesso come intrusioni esterne, piuttosto che come alterazioni della coscienza e/o incapacità ad accedere e informazioni, ricordi o controllare funzioni mentali, in altre situazioni, facilmente accessibili. Tra questi vi sono: il disturbo dissociativo dell’identità, l’amnesia dissociativa, il disturbo di depersonalizzazione, il disturbo di derealizzazione e il disturbo dissociativo con altra specificazione.
2. Disturbi dissociativi: i sintomi
Nonostante la sintomatologia generale che accomuna tutti i disturbi dissociativi sia più o meno la stessa, ovvero amnesia, flashback, ottundimento, confusione e l’imbarazzo di provare questi stessi sintomi, ogni disturbo ha una sintomatologia un po’ più specifica e spesso un disturbo include anche l’altro, come ad esempio l’amnesia dissociativa nel disturbo dissociativo di identità. Ma vediamoli nel dettaglio.
2.1 Disturbo dissociativo dell’identità (DDI)
Ciò che caratterizza e definisce il disturbo dissociativo dell’identità (DDI) è innanzitutto la presenza di due o più stati di personalità manifesti o nascosti, e/o la presenza di un’esperienza di possessione (in alcune culture definita un’esperienza spiritica di possessione). Le persone che hanno questo disturbo vivono, pertanto, una discontinuità dell’identità, che lascia spazio a un’altra o che ne prende il sopravvento, per periodi più o meno prolungati a seconda che l’individuo che ne soffre sia esposto a eventi stressanti particolarmente gravi e protratti nel tempo. Non tutte le persone hanno però un’esperienza di possessione, quindi non alternano stati di personalità, e in questi casi in cui la discontinuità dell’identità è più difficile da vedere apertamente e per molto tempo, il disturbo può essere identificato da due cluster di sintomi: il primo criterio (criterio A) è l’improvvisa alterazione o discontinuità del senso di Sé e della consapevolezza delle proprie azioni; e il secondo (criterio B) è riconducibile alle ricorrenti amnesie dissociative. Nei casi invece, in cui le identità si manifestano in forma di possessione, abbiamo altri due cluster di sintomi: le identità non sono volute e sono involontarie e causano disagio e/ o compromissione clinicamente significativi in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti della vita (criterio C), e inoltre, non sono parte consuetudinaria di pratiche religiose e/o culturali, socialmente accettate (criterio D). Le persone che soffrono di questo disturbo, spesso, manifestano anche altri sintomi quali depressione, ansia, fanno abuso di sostanze, hanno episodi di autolesionismo e convulsioni non epilettiche. Spesso nascondono i sintomi per imbarazzo e vergogna, per cui risulta complesso rendersi conto che possano avere bisogno di aiuto, anche se, alcuni sintomi, quali ad esempio, l’amnesia sono facilmente riconducibili all’esistenza di un problema. Tra gli altri sintomi riferiscono inoltre flashback dissociativi durante i quali sembra che rivivono le sensazioni di un evento pregresso come se stesse avvenendo però in quel momento.
2.2 Amnesia Dissociativa
Ciò che definisce per eccellenza l’amnesia dissociativa è, secondo il DSM-5: “l’incapacità di ricordare importanti informazioni autobiografiche che dovrebbero essere ben conservate nella memoria e comunemente ricordate facilmente”. Questo tipo di amnesia differisce da tipi di amnesia permanenti, causati da danni neurologici o tossicità che impediscono l’immagazzinamento o la rievocazione di ricordi o informazioni in memoria, e questo aspetto la rende, pertanto, sempre potenzialmente reversibile. Nell’ amnesia dissociativa, infatti, i ricordi non sono persi, ma piuttosto, sono profondamente relegati nella mente della persona e non possono essere recuperati. Tuttavia, possono riemergere da soli o dopo essere stati innescati da situazioni che fanno da effetto trigger. Ci sono diversi tipi di amnesia dissociativa a seconda delle modalità in cui si manifesta: quindi può essere circoscritta quando l’incapacità di ricordare eventi è per un tempo limitato, questa risulta essere la forma più comune di amnesia dissociativa e di solito si manifesta nelle ore successive all’evento stressogeno e/o traumatico. Un altro tipo di amnesia dissociativa è quella selettiva dove le persone che ne soffrono riescono a ricordare alcuni, ma non tutti, gli eventi di un periodo limitato nel tempo, ovvero, possono ricordare una parte di un evento traumatico, ma non altre. Vi è ancora, l’amnesia generalizzata che è rara e comporta una completa perdita di memoria della storia di una persona; gli individui con amnesia generalizzata possono dimenticare anche la propria identità. Un altro tipo è l’amnesia sistematizzata in cui le persone perdono la memoria di una specifica categoria di informazioni. In ultimo c’è l’amnesia continua, in cui le persone da un certo momento in poi dimenticano tutti i nuovi eventi man mano che questi si verificano. L’ amnesia dissociativa non si verifica necessariamente immediatamente dopo l’inizio dell’evento stressante, può verificarsi dopo molte ore o persino giorni. Molte persone che ne soffrono hanno una compromissione a mantenere relazioni soddisfacenti. Tra gli altri sintomi vi sono: flashback dissociativi, problemi comportamentali, affaticamento, disturbi del sonno, depressione e abuso di sostanze.
3. Disturbo di depersonalizzazione e derealizzazione
Per Depersonalizzazione, secondo il DSM-5 si intende, l’esperienza di essere un osservatore esterno rispetto al proprio corpo, ai propri pensieri, sentimenti e azioni, un vero e proprio distacco emotivo mantenendo però integro l’esame di realtà. Tale esperienza, definita nelle sue forme più estreme come “esperienza extracorporea”, può alle volte anche essere quella di un Sé diviso in cui vi è una parte che osserva distaccata, l’altra che invece è partecipe di quanto accade. La sintomatologia presente in questo disturbo comprende, alterazioni percettive, distorto senso del tempo, senso di sé irreale o assente, ottundimento emotivo e/o fisico.
Per Derealizzazione si intende, invece, un’esperienza di distacco o irrealtà nei confronti dell’ambiente circostante. Il quadro sintomatologico comprende: distorsioni visive soggettive, come offuscamento, acuità visiva amplificata, amplificamento o restringimento del campo visivo, bidimensionalità o appiattimento, tridimensionalità esagerata, macroscopia o microscopia, e distorsioni uditive, dove voci e suoni vengono amplificati piuttosto che silenziati. Anche in questo caso viene mantenuto integro l’esame di realtà. In entrambi i disturbi, inoltre, i sintomi non sono attribuibili a uso di sostanze o a condizioni mediche (es. convulsioni), non sono attribuibili ad altri disturbi mentali come ad esempio la schizofrenia, disturbo depressivo maggiore, disturbo da stress acuto, disturbo da stress post-traumatico, e nella stragrande maggioranza dei casi comportano una significativa compromissione della qualità della vita sia in ambito personale che in quello sociale e professionale.
4. Disturbi dissociativi: le cause
Come abbiamo detto la causa principale dei disturbi dissociativi è l’esposizione a un evento traumatico o fortemente stressante. Nel caso del disturbo dissociativo dell’identità le cause sono associate a esperienze opprimenti, eventi traumatici appunto e/o abusi nell’infanzia. Nel momento in cui il disturbo è presente, lo scompenso psicologico e i cambiamenti di identità possono essere scatenati da allontanamento dalla situazione traumatica, o se i figli delle persone raggiungono la stessa età in cui loro hanno subito il trauma, o ancora da esperienze traumatiche successive che diventano cumulative (ad esempio una caduta, un incidente), la morte o la malattia di coloro che hanno abusato di loro. Per quanto riguarda l’amnesia dissociativa, è più probabile che questa si verifichi di fronte a vissuti di un alto numero di esperienze avverse nell’infanzia, in particolare l’abuso sia fisico e/o sessuale, la violenza interpersonale, l’aumento della gravità, frequenza e violenza del trauma. Anche per quel che concerne il disturbo di depersonalizzazione e derealizzazione le cause sono riconducibili a quelle già menzionate, ma in questo caso sebbene l’origine del disturbo avviene durante la prima o seconda infanzia, l’età media di esordio del disturbo è intorno ai 16 anni, a differenza degli altri disturbi che hanno un esordio improvviso. Un’altra causa che la ricerca sembra ormai inequivocabilmente ricondurre allo sviluppo di DD, oltre che PTSD, C-PTSD, sono i traumi dello sviluppo e i legami di attaccamento di natura traumatica. Pare che i traumi cumulativi vissuti nel contesto delle relazioni significative, siano in grado di compromettere la qualità della regolazione emotiva con conseguenti problemi nella stabilità e integrazione del Sé, nonché alterazione del rapporto con il proprio corpo e quindi creano dissociazione, intesa in senso patogeno, ovvero in grado di ostacolare il processo integrativo ed evolutivo della mente umana.
5. Come curare i disturbi dissociativi con la terapia psicologica
Trattandosi di disturbi molto complessi, di sicuro il trattamento per eccellenza è la psicoterapia, spesso coadiuvata da una terapia farmacologica. Qualsiasi sia l’orientamento, la psicoterapia dei disturbi dissociativi non può essere una psicoterapia breve definita, ma piuttosto una psicoterapia di solito a lungo termine e sicuramente ardua. Per essere efficace, e avere successo una psicoterapia dei disturbi dissociativi e in particolare del DDI deve innanzitutto avere una cornice terapeutica solida e sicura ed è fondamentale la costruzione di un’ottima alleanza terapeutica. Un approccio più moderno alla terapia, di tipo costruttivo-evoluzionista, prevede, in particolare per il DDI tre fasi: la prima è dedicata alla creazione di sicurezza e stabilità; la seconda deve essere finalizzata alla costruzione di una storia sempre più connotata di continuità e all’elaborazione dei ricordi traumatici, la terza è volta alla reintegrazione, ovvero vivere bene il presente cercando il più possibile di relegare le esperienze traumatiche allo status di “brutti ricordi”. Vediamo qui in breve alcuni tipi di trattamenti efficaci nella cura del disturbo.
5.1 Emdr
Una tecnica spesso utilizzata nel trattamento dei DD è appunto l’EMDR, acronimo che sintetizza una tecnica terapeutica atta alla desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. Nei DD l’uso di tale tecnica si fonda su una duplice assunzione: da un lato i ricordi traumatici devono essere prima “disintossicati” per poter procedere alla loro integrazione, dall’altro il paziente deve essere protetto dal rischio di venire sopraffatto dalle emozioni nel corso della loro elaborazione. Nell’EMDR vi è modo di avvicinarsi al dolore con cautela e in condizioni di sicurezza e ciò consente la disattivazione temporanea dello schema di attaccamento e di conseguenza l’attivazione di un comportamento esplorativo e della collaborazione con il terapeuta, in un nuovo modello relazionale. Questa tecnica, rispetto alle altre, presenta due vantaggi: in primis, maggiore è la precisione con cui viene definito il target di lavoro e minore sarà la possibilità che un affetto spontaneo e schiacciante vada a interferire con il processo di elaborazione; in più il lavoro che si focalizza su target discreto più che complesso ha più probabilità che giunga a una completa risoluzione e questo gratifica maggiormente il paziente, aumentando il suo senso di padronanza rispetto al suo problema.
5.2 Psicoterapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale risulta essere tra il trattamento privilegiato nella cura dei DD, ciò in quanto, le tecniche cognitivo-comportamentali sono particolarmente utili per il controllo di alcuni sintomi, quali: la gestione delle attivazioni ansiose e delle crisi di ira, la ristrutturazione dei pensieri negativi, il miglioramento della comunicazione interpersonale, e aiutano quindi il paziente ad esplorare e modificare il sistema di credenze disfunzionali che si fondano sul trauma subito ed a padroneggiare le esperienze stressanti e i comportamenti impulsivi.
Obiettivo del trattamento è un funzionamento maggiormente integrato, attraverso il lavoro sui processi mentali dissociati.
- Un altro tipo di terapia, è la terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan che è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato che prevede il potenziamento di quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative, e sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari. Pertanto risulta particolarmente utile nella cura della sintomatologia dei DD.
- Un altro tipo ancora di terapia è il Deep Brain Reorienting (DBR) che è una psicoterapia per il trauma unica e innovativa. Nasce da Frank Corrigan nel 2018 ed è in grado di trattare efficacemente e in sicurezza anche i traumi d’attaccamento e quadri clinici complessi come quelli dei DD in quanto agisce sui precursori tensivi del trauma che normalmente sono impliciti.
5.3 Psicoterapia psicodinamica
Questo tipo di terapia è efficace nel trattamento dei disturbi dissociativi a patto che si tengano in considerazione e ben saldi i principi della psicoterapia psicodinamica; risulta quindi importante innanzitutto la costruzione di una buona alleanza terapeutica e che gli interventi interpretativi vengano usati con parsimonia e lavorare molto sugli aspetti transferali, aiutando la persona che ne soffre a riconoscere il fatto che sta riproponendo nel presente, modelli che appartengono al passato.
Conclusioni
I DD sono dei disturbi molto complessi ma non impossibili da trattare, come abbiamo visto vi sono diverse terapie e tecniche, anche emergenti, volte alla cura e alla risoluzione del disturbo. Resta di fatto molto importante, se ci si rende conto che qualcosa non va, provare a superare l’imbarazzo e la vergogna che ne deriva, chiedendo supporto a un professionista della salute mentale preparato e pronto ad accogliere le difficoltà che possono affliggerci.
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