Il trattamento del Disturbo Borderline Attraverso la Schema Therapy. Indicazioni Sulle Tecniche Usate

01.IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO BORDERLINE ATTRAVERSO LA SCHEMA THERAPY. Indicazioni sulle tecniche usate.

Articolo scritto dalla Dr.ssa Anna Rita Mancini

Tale Disturbo  è una “patologia psicologica” caratterizzata da una forte “instabilità affettiva ed emotiva”, “incapacità di  controllo degli impulsi”, frequenti “difficoltà nelle relazioni” interpersonali e “un’immagine di sé distorta e negativa”. 

L’individuo avverte la sofferenza, riconosce le proprie difficoltà, ma non riesce a controllarle o ritiene che non dipendono da lui. 

“L’impulsività” è comune nei Borderline, dall’”autolesionismo” alle varie forme di “dipendenze” (alcool, droghe, gioco d’azzardo, rapporti sessuali frequenti, casuali e non protetti, abbuffate alimentari, guida spericolata e ricerca del brivido,  spendere oltre le proprie possibilità, shopping compulsivo, etc.).

I pazienti con Disturbo Borderline di Personalità tendono inconsapevolmente a sabotare la propria vita e i propri successi, per esempio possono lasciare gli studi poco prima del diploma o della laurea, cambiano continuamente lavoro, tendono a rovinare ogni relazione, d’amore, d’amicizia, coi familiari e tra colleghi, e anche col terapeuta.

Possono essere presenti “pensieri paranoici” e a volte sintomi di tipo psicotico (ad es. allucinazioni), in genere scatenati da forti stress o più spesso dalla paura dell’abbandono. Questi sintomi sono però temporanei e di solito non abbastanza gravi da essere considerati un disturbo a sé.

Nei casi gravi si rileva una “forte compromissione del funzionamento sociale”, unita a “condotte autolesive” e a “comportamenti  suicidari  e  parasuicidari”. 

1. Psicoterapia: trattamento indispensabile, ma difficile

Proprio perché il paziente con Disturbo Borderline di Personalità tende a sentirsi abbandonato o trascurato – per esempio diventa furioso quando qualcuno importante per lui ha pochi minuti di ritardo o annulla un impegno, perchè è spaventato e pensa che questo abbandono significhi che  “è stato cattivo” (pensiero irrazionale) – è frequente che si verifichi il “drop-out”, ovvero abbandono della terapia. 

In genere, non si tratta di un vero drop-out, ma più di un “tira e molla”, così come avviene in tutte le sue relazioni. Si allontana e abbandona la relazione quando è arrabbiato, per poi tornare quando si sente solo e fragile.

Il borderline teme l’abbandono, non vuole e non riesce a stare da solo, però il suo cambiare continuamente e drammaticamente l’idea che ha degli altri lo porta suo malgrado a far scappare tutti e a ritrovarsi da solo.

Può idealizzare un potenziale caregiver o amante nelle prime fasi del rapporto, come anche il terapeuta, pretende di spendere molto tempo insieme a lui, diventando possessivo ed estremamente geloso, per poi improvvisamente sentire che la persona non si preoccupa abbastanza restando così deluso e scappando dalla relazione.

Proprio questo passaggio dall’idealizzazione alla svalutazione riflette il modo di pensare in “bianco e nero”, “bene e male” tipico del borderline.

2. Sulla Schema Therapy

La Schema Therapy è stata sviluppata da Jeffrey Young che nello specifico affronta il trattamento Borderline di Personalità in una parte del testo professionale:

Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko e Marjorie E. Weishaar (2007) Schema therapy. La terapia cognitivo-comportamentale integrata per i disturbi della personalità, Erickson.

Young ha sviluppato la Schema Therapy con l’obiettivo di superare i limiti della CBT tradizionale (terapia cognitivo comportamentale), integrando tecniche di diverse scuole ha ottenuto un modello terapeutico maggiormente efficace nel trattamento dei disturbi di personalità, tra cui quello Borderline.

Il punto centrale della Schema Therapy è che, ogni essere umano, fin dall’infanzia, ha dei “bisogni fondamentali” che devono essere soddisfatti, se questo non avviene la persona svilupperà una serie di “Schemi Maladattivi” e di Mode Disfunzionali che non le permetteranno di vivere una vita soddisfacente in piena armonia con se stesso e con gli altri. “L’efficacia del trattamento tramite Schema Therapy” deriva dal fatto che “integra elementi  di  terapia  cognitiva  comportamentale,  della  Gestalt, della  psicoanalisi,  della  teoria  dell’attaccamento,  della  psicoterapia  costruttivista,  della psicoterapia focalizzata sulle emozioni”, in un unico modello. 

“Obiettivo terapeutico della Schema Therapy” è quello di “rendere consapevole il paziente dell’esistenza e del funzionamento dei suoi Schemi e Mode”, al fine di aiutarlo a trovare “Strategie di Coping” più efficaci per soddisfare i suoi bisogni frustrati.

Secondo Young sono proprio gli “Schemi Maladattivi” che si formano nell’infanzia, in seguito alle esperienze negative, all’origine dei “Disturbi di Personalità” o di altre patologie croniche. 

I Mode invece comprendono sia le “emozioni” che le “risposte di Coping”, un Mode è dunque un insieme di “Schemi e relative risposte”, adattive o maladattive, presenti nell’individuo. 

Per questo, uno degli obiettivi del percorso terapeutico tramite Schema Therapy è “aiutare il paziente a passare da un mode disfunzionale ad uno più funzionale”.

3. Quando un Mode è disfunzionale? 

Quando determinati Schemi o risposte di Coping emergono sotto forma di “emozioni negative” per l’individuo, o “evitamento” o “comportamenti autodistruttivi”, allora si è in presenza di Mode disfunzionali.

Secondo Young e colleghi nelle persone senza “Disturbi Psicologici” i vari Mode sono integrati in una definita e chiara “Identità Personale” e volontariamente regolati, mentre nei pazienti con “Disturbi di Personalità”, in particolare nel  “Disturbo Borderline di Personalità”, si nota  una “tendenza a passare da un Mode all’altro in modo rapido, improvviso e inconsapevole”. 

In un momento sono vittime, poi persecutori, più tardi ancora possono trasformarsi in salvatori. “Manca l’integrazione di questi aspetti”, la capacità di prendere le distanze dal Mode che li domina e la capacità di gestirne l’espressione.

4. Cosa prevede il trattamento secondo Schema Therapy?

Il trattamento si divide in due fasi: “Assessment e psicoeducazione”, e “Cambiamento”.

Nella prima fase il terapeuta si focalizza nell’aiutare il paziente ad identificare gli “Schemi Maladattivi”, cercandone le origini. In questo modo il paziente impara anche a familiarizzare con il “Modello degli Schemi” e a riconoscere i propri “Stili di Coping Maladattivi” che contribuiscono al mantenimento di questi Schemi.

In questa fase, il terapeuta si avvale di molteplici tecniche: 

colloqui, somministrazione di questionari, compiti di automonitoraggio ed “esercizi immaginativi”, questi ultimi aiutano il paziente a collegare le esperienze vissute nell’infanzia agli attuali problemi.

Terminati questi passaggi, terapeuta e paziente programmano una terapia  che includerà l’utilizzo di “strategie cognitive, esperienziali e comportamentali” e si fonderà, come molte terapie, sulla “relazione terapeutica”.

Alla luce di tutto questo si può riassumere che il trattamento prevede un “intervento trasformativo”, sia a livello emotivo che cognitivo e comportamentale. 

In questo modo il disturbo si indebolisce e si attiva con intensità e frequenza minore.

5. Come funzionano le tre tecniche?

  1. Le “tecniche cognitive” servono a mettere in discussione, attraverso il pensiero razionale, la validità dello Schema, che segue invece un pensiero irrazionale. Ad esempio si chiede al paziente di elencare tutte le situazioni della vita che possono costituire una “prova oggettiva a favore della validità dello Schema e una contraria” ad essa.
  2. Le “tecniche esperienziali” servono ai pazienti per “affrontare lo schema dal punto di vista emotivo”. Con le “tecniche immaginative”, ad esempio, le persone possono esprimere la rabbia o la tristezza che provano per ciò che hanno vissuto nell’infanzia. Così facendo possono  proteggere e confortare il “Mode bambino vulnerabile”, riuscendo a esprimere quei bisogni che avevano da bambini ma che non sono stati soddisfatti. Attraverso le tecniche immaginative e i “role-playing” i pazienti si possono esercitare a dialogare con le persone significative della loro vita, controbattendole e interrompendo il circolo vizioso che lo Schema crea a livello emotivo.
  3. Le “tecniche comportamentali” servono a portare il paziente a modificare i “comportamenti disfunzionali”. Paziente e terapeuta si mettono d’accordo su alcuni “esercizi comportamentali” da svolgere al di fuori delle sedute per sostituire le “Strategie di Coping Maladattive” con risposte nuove e più funzionali. I compiti da svolgere potrebbero non essere sempre facili per il paziente, per questo durante le sedute il terapeuta lo prepara e lo aiuta ad attraversare eventuali ostacoli, come un personal training.

6. Sulla relazione terapeutica

Gli “Schemi”, gli “Stili di Coping” e i “Mode” si attivano e si presentano anche nella relazione con il terapeuta.  In terapia, infatti, il paziente interiorizza il terapeuta come un “Adulto Funzionale” che contrasta gli Schemi Maladattivi, aiutandolo a vivere in modo più soddisfacente.

Due aspetti della “relazione terapeutica” sono particolarmente importanti secondo la Schema Therapy: “l’atteggiamento di confronto empatico” del terapeuta e “l’utilizzo del parziale reparenting”. 

  1. Attraverso “l’empatia”, il terapeuta si approccia agli Schemi Maladattivi che si presentano nella seduta evidenziando al paziente come le sue “reazioni di Coping” siano distorte o disfunzionali. 
  2. La funzione di “reparenting” (una tecnica attraverso cui il terapeuta assume il ruolo di “figura genitoriale surrogata”, al fine di trattare i disturbi psicologici causati dal caragiver)  prevede che il terapeuta, nei limiti del rapporto terapeutico, fornisca al paziente ciò di cui aveva bisogno, ma che non ha ricevuto dai caragivers durante l’infanzia. 

Si crea così una “relazione di accudimento” in cui il terapeuta funge da “genitore buono” che cerca di rispondere adeguatamente ai bisogni frustrati del bambino interiore del paziente (inner child).

Attraverso il “Reparenting” e  gli “esercizi immaginativi”, si crea in seduta una situazione di ritorno al passato  che permette al paziente di “ritornare ad essere quel bambino” e rivivere le esperienze che hanno determinato la formazione degli Schemi, ma questa volta in un “contesto protetto e sicuro” dove finalmente può vedere soddisfatti i suoi bisogni, grazie all’intervento del terapeuta nella scena.

7. Il mondo interiore del paziente borderline letto dalla Schema Therapy

Nel Disturbo di Personalità Borderline sono presenti “5 modes predominanti” che interagiscono tra loro in modo distruttivo. Il mondo interiore  del paziente si presenta come la scena di un teatro dove entrano in gioco forze della  crudeltà,  della  rabbia,  della  sottomissione  e della  indifferenza.

I cinque modes attivi sono:

  1. il “bambino abbandonato e maltrattato”  (a cui sono correlate le intense emozioni negative del paziente borderline);
  2.  il “bambino arrabbiato e impulsivo” (legato agli scoppi di rabbia del paziente e ai suoi comportamenti impulsivi); 
  3. il  “protettore distaccato” (correlato a comportamenti  di evitamento emotivo, come la dissociazione, l’abuso di sostanze o il ritiro sociale);
  4. il “genitore punitivo” (connesso ai sentimenti di autosvalutazione e autopunizione);
  5. e “l’adulto sano”, quello che deve essere rafforzato in terapia.  

8. Obiettivi ed effetti della Schema Therapy

L’obiettivo principale della Schema Therapy è quello di “aiutare i pazienti a trovare modalità maggiormente adattive e non distruttive” per soddisfare i  propri  bisogni,  rafforzando l’adulto sano grazie “all’interiorizzazione del modello accudente” fornito dal terapeuta. 

La Schema Therapy aiuta anche a “modificare i comportamenti ed  il  modo  in  cui  le  persone si  relazionano”  con  le  figure significative e la modalità con cui si cerca di raggiungere i propri obiettivi di vita. 

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